关于印发《宿迁市工伤保险服务机构协议管理办法》的通知

关于印发《宿迁市工伤保险服务机构协议

管理办法》的通知

宿人社发〔2019〕121号

各县（区）人力资源和社会保障局：

现将《宿迁市工伤保险服务机构协议管理办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

宿迁市人力资源和社会保障局

                                   2019年12月6日

（此件公开发布）

宿迁市工伤保险服务机构协议管理办法

第一条  为加强和规范我市工伤保险医疗（康复）和辅助器具配置服务机构（以下称服务机构）的协议管理，根据《工伤保险条例》（国务院令第586号）、《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发〔2007〕7号）、《江苏省工伤康复协议医疗机构条件（试行）》（苏人社发〔2018〕306号）、《江苏省工伤康复协议医疗机构评估确定办法》（苏人社发〔2019〕196号）、《江苏省工伤保险辅助器具配置机构条件》（苏人社发〔2016〕217号）、《江苏省工伤保险辅助器具配置机构评估确定办法》（苏人社发〔2016〕240号）及有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称服务机构，是指与工伤保险经办机构（以下称经办机构）签订《工伤保险医疗机构服务协议》、《工伤保险康复机构服务协议》、《工伤保险辅助器具配置机构服务协议》（以下称服务协议），为工伤职工提供医疗（康复）、辅助器具配置服务的机构。

第三条  市工伤保险行政部门负责全市服务机构的总体规划，并依法对经办机构与服务机构签订和履行服务协议的情况实施监督检查。

经办机构负责与服务机构签订服务协议，对其开展工伤保险业务培训，并对服务机构执行工伤保险政策法规、履行服务协议情况进行监督检查。

第四条  经办机构对服务机构实行协议管理，在全市范围内实行资格互认，异地协查。

工伤保险康复机构、辅助器具配置机构协议管理的申报受理工作统一由市级经办机构负责，并按照有关政策要求开展审核评估。

市区工伤保险医疗机构协议管理的申报受理工作由市级经办机构负责，并会同区经办机构开展审核评估。

各县经办机构分别负责各自辖区范围内工伤保险医疗机构协议管理的申报受理、审核评估工作。

服务协议由负责申报受理、审核评估的经办机构与服务机构签订，费用结算、考核管理由各级经办机构分别负责。

第五条  同时具备以下条件的服务机构可以向经办机构提出协议管理申请：

（一）工伤保险医疗机构：

1.已经纳入基本医疗保险协议管理范围的医疗机构；

2.具备为工伤职工提供良好医疗服务条件，在工伤救治方面有专业技术优势和临床经验。

（二）工伤保险康复机构：

1.已经纳入基本医疗保险协议管理范围的医疗机构；

2.具备为工伤职工提供良好医疗服务条件，在工伤康复、职业病防治等方面有专业技术优势和临床经验；

3.符合《江苏省工伤康复协议医疗机构条件（试行）》，若准入标准有新规定，按新规定执行。

（三）工伤保险辅助器具配置机构：

符合《江苏省工伤保险辅助器具配置机构条件》，若准入标准有新规定，按新规定执行。

第六条  申请协议管理的服务机构应当提交以下材料：

（一）工伤保险医疗机构：

1.《宿迁市工伤保险服务机构协议管理申请书》；

2.《医疗机构执业许可证》副本及复印件，《营业执照》或《收费许可证》副本及复印件；

3.工伤救治项目介绍及相关证明材料。

（二）工伤保险康复机构：

1.《宿迁市工伤保险服务机构协议管理申请书》、《江苏省工伤康复协议医疗机构申评表》；

2.《医疗机构执业许可证》副本及复印件，《营业执照》或《收费许可证》副本及复印件；

3.医疗机构等级证书及康复资质相关证明材料；

4.设置的康复病（区）房、床位数量及康复业务用房使用面积（包括用房平面图）等相关证明材料；

5.康复专职医师、康复治疗师、护理人员、心理治疗师和康复工程技师花名册以及相关资格证书原件及复印件（加盖单位公章）；

6.开展的主要康复项目及设备清单（包括型号及功能）。

（三）工伤保险辅助器具配置机构：

1.《宿迁市工伤保险服务机构协议管理申请书》；

2.《假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认证书》副本及复印件；

3.《营业执照》副本及复印件，市场监督管理部门监督检查合格的证明材料；

4.辅助器具配置人员执业资格证书原件及复印件；

5.经营辅助器具名目（包括型号、功能及价格）；

6.辅助器具配置服务工作方案。

第七条  服务机构有下列情形之一的，自经办机构确认之日起两年内，不得申请为工伤保险协议服务机构：

（一）以弄虚作假等不正当手段报送申请材料的；

（二）因违反工伤保险、医疗保险或生育保险规定而被解除服务协议的。

有上述行为的直接责任人担任法定代表人或企业负责人的新开办机构，自经办机构确认之日起两年内不得申请为工伤保险协议服务机构。

第八条  经办机构按以下程序办理协议管理相关事项：

（一）申报。服务机构于每年年底前向所属经办机构提出工伤保险协议管理申请，并提供相关材料，具体时间以发布公告为准。

（二）受理。经办机构应对申请材料进行登记审核，材料不齐或不符合条件的，应在5个工作日内一次性书面告知补正。服务机构收到补正通知后，应在5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请。

（三）审核评估。经办机构对服务机构提交的相关材料进行审核，必要时进行现场审查，对康复机构和辅助器具配置机构的审核评估应按《江苏省工伤康复协议医疗机构评估确定办法》（苏人社发〔2019〕196号）和《江苏省工伤保险辅助器具配置机构评估确定办法》（苏人社发〔2016〕240号）进行。未通过的，经办机构应书面告知服务机构。

（四）公示公告。审核通过的拟新增服务机构名单应在当地人力资源和社会保障局网站公示7个工作日。公示期满无异议的，确定为新增工伤保险协议服务机构，并由经办机构向工伤保险行政部门备案，同时向社会公告。

第九条  全市统一服务协议文本，服务协议主要内容应包括：服务内容、服务质量、费用结算、违约责任等。

服务协议文本应报市工伤保险行政部门备案。

第十条  服务机构应履行下列职责：

（一）明确专门管理机构并配备专（兼）职人员，建立健全内部管理制度，做好工伤服务人员工伤保险政策法规的宣传和培训；

（二）严格执行工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准以及有关政策标准；

（三）做好工伤医疗、康复、辅助器具等费用的管理，并按要求提交工伤职工各项费用结算材料；

（四）按照要求开发建设应用系统接口，实现与经办机构工伤相关费用的联网结算；

（五）配合接受工伤保险行政部门、经办机构依法进行的检查、指导和监督。

第十一条  经办机构应对服务机构执行工伤保险政策、履行协议等情况进行监督检查，检查可采取实地稽核、书面稽核、举报稽核和约谈等方式进行，也可委托有资质的第三方开展审计检查和巡查工作。经办机构开展监督检查工作时，可以记录、录音、录像、复制和调取与检查工作事项有关的资料。

对检查中发现的服务机构违法违规问题，经办机构应按相关法律、法规程序进行处理。

第十二条  经办机构与服务机构的协议每年签订一次。协议期内经办机构或服务机构违反协议规定的，协议相对方有权提出限期改正、暂停协议或解除协议。限期改正最长不超过1个月，暂停协议最长不超过12个月。协议到期后，双方可根据协议履行、工伤保险基金运行情况等决定是否续签协议。协议期满前服务机构未办理续签手续的，协议自动终止。

第十三条  服务机构在经相关职能部门批准变更机构名称、法定代表人、地址等，应自批准变更后的30个工作日内持书面变更申请及有关批准文书向经办机构备案，未按规定备案的暂停服务协议。

第十四条  服务机构需要停业（歇业）3个月以上的，应及时向经办机构备案，停业（歇业）期间可中止服务协议，未按规定备案的暂停服务协议。超过6个月未恢复正常服务，自动终止服务协议。

第十五条  服务机构被暂停服务协议的，如需恢复协议，应在暂停期满前15个工作日内向经办机构提交恢复申请。经办机构应在收到申请之日起15个工作日内进行验收，验收合格的如期恢复服务协议；逾期不提出恢复申请的，视作自动解除协议。

第十六条  工伤职工在服务机构就医发生医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理。辅助器具配置机构为工伤职工配置的辅助器具不符合国家标准，或者由于辅助器具配置机构的原因，造成工伤职工伤残程度加重或者其他损失的，由辅助器具配置机构依法承担赔偿责任。

第十七条  服务机构认为经办机构未履行有关协议或规定的，可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼。

第十八条  本办法自2019年12月1日起施行。