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名  称 关于印发宿迁市社会医疗保险监督管理暂行办法的通知
索 引 号 55462291X/2018-00036 体裁分类 通知
组配分类 信息公开 > 政策法规 主题分类 社会保障
发布机构 市人力资源社会保障局 公开日期 2018-01-24
文  号 宿人社发〔2018〕27号 关 键 字
内容概述
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关于印发宿迁市社会医疗保险监督管理暂行办法的通知

各县(区)人力资源和社会保障局,宿迁经济技术开发区政法和社会管理办公室、市湖滨新区劳动和社会保障局、市洋河新区社会事业局:

现将《宿迁市社会医疗保险监督管理暂行办法》印发给你们,请认真贯彻落实。

 

宿迁市人力资源和社会保障局       

2018124       

(此件公开发布)

宿迁市社会医疗保险监督管理暂行办法

 

第一章  总则

第一条  为加强社会医疗保险(以下简称医保)服务监督管理,维护医保基金安全,根据《社会保险法》、《江苏省社会保险基金监督条例》等法规规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法适用于全市医保协议医药机构,包括协议医院、协议门诊(诊所、社区卫生服务站、村卫生室)、协议药店,医保责任医师履行服务协议、执行医保政策,及用人单位、参保人员遵守医保政策等情况的监督检查。

第三条  社会保险行政部门依法对用人单位、参保人员、社会保险经办机构以及协议医药机构遵守社会医疗保险法律法规情况实施监督检查。

第四条  社会保险经办机构按照服务协议约定对协议医药机构进行协议管理。

社会保险行政部门可以指派社会保险经办机构,办理对用人单位、参保人员以及协议医药机构进行监督检查的有关事项。协议管理以及办理监督检查情况应当及时报送社会保险行政部门。

第五条  市社会保险经办机构对各县区社会保险经办机构的协议管理和监督检查工作进行业务指导。

各乡镇劳动和社会保障所在各县区社会保险经办机构指导下开展日常巡查工作。

第六条  社会保险经办机构可通过政府购买服务的方式,引入商业保险机构等社会力量协助对协议医药机构开展日常巡查。建立准入和退出机制,通过定期招标的方式确定合作机构,明确合作机构责任,实行绩效考核管理,提高监管水平。

 

第二章  监督内容

第七条  协议医院

(一)参保患者就医处方病案明细及医疗费用按时上传情况,上传医疗费用及出入院日期准确性情况;

(二)财务制度建立情况,住院个人负担费用结算及票据开具情况;药品进销存系统数据与实际相符情况;

(三)医保费用总额控制、内部控费制度建立及执行情况,按床日付费及按病种付费制度执行情况;减少医疗服务、将未达出院标准或未完成临床路径的参保人员办理出院情况;

(四)编造医疗文书、提供虚假证明、伪造财务票据或凭证套取医保基金情况;

(五)各级各类协议医院重点检查内容:

1.一级医院:收治慢性病患者住院不符合住院指征情况;挂床住院、虚假住院情况;病历、费用明细与实际发生费用不相符情况;

2.二级(含)以上医院:降低住院门槛、分解住院、药品超出限定支付范围报销情况;大型医用设备检查阳性率;

3.老年病医院(养老机构)、护理院:混用养老床位与医疗床位情况;将门诊费用通过住院方式结算、将非医保报销范围服务项目纳入医保结算等情况;

 4.康复机构:将非医保报销范围康复项目纳入医保结算、报销标准执行情况;

5.门慢门特协议机构:依据标准鉴定情况;超量开药、串换药品、虚增治疗次数、减免费用并转嫁医保基金情况;相关治疗台账登记情况;

6.负责转诊协议医院:建立执行转诊管理制度、转诊流程、转诊率情况。

第八条  协议门诊(诊所、社区卫生服务站、村卫生室)(一)虚记或未按疗程收取一般诊疗费情况,家庭医生签约服务包纳入医保报销情况;

(二)处方内容与医保结算数据相符情况,进销存系统登记的药品数量与实际相符情况;

(三)中医、康复门诊重点检查:大额刷卡金额台账登记情况;留存社保卡、进行会员卡充值情况;超出政策规定范围报销医保费用等情况(足浴、美容护理等)。

第九条  协议药店

(一)超范围刷卡及串换药品情况,摆放或刷卡销售非医保规定范围的保健品或生活用品情况;

(二)药品进销存系统登记数量与实际相符情况;

(三)为参保人员套取个人账户现金情况;

(四)门慢门特协议药店重点检查:门特药店特药使用评估表、购药数量及台账登记情况;门慢药店超量带药、串换非门慢药品等情况。

  

第十条  医保责任医师

(一)降低入院标准收治病人、降低诊断标准开具疾病证明情况;

(二)伪造医疗文书,骗取医保基金情况;

(三)提供虚假诊断证明等材料,串通或协助他人套取医保基金情况。

第十一条  参保人员

(一)出借社会保障卡就医情况;

(二)恶意拖欠个人应负担医疗费用情况;

(三)伪造各种就医材料骗取医保基金情况。

第十二条  医保相关法律法规及国家、省市文件规定的其他检查内容。

 

第三章  监督实施

第十三条  检查分工

(一)市社会保险经办机构负责对全市医保日常监管业务工作指导;负责市本级职工医保、城乡居民医保协议医药机构日常监管;对商业保险机构日常巡查情况进行考核;

(二)沭阳县、泗阳县、泗洪县社会保险经办机构负责辖区内协议医药机构日常监管;宿豫区、宿城区社会保险经办机构负责对统筹区内职工医保协议医药机构,辖区内城乡居民医保协议乡(镇)医院、门诊及药店的日常监管;

(三)乡(镇)劳动和社会保障服务所负责辖区内乡(镇)、村协议医药机构日常巡查。

第十四条  监管方式

(一)信息化监管。建立覆盖全部协议医药机构的医疗保险智能监控系统,对协议医药机构重点区域实施远程视频监控,对医保数据进行统计、分析。

(二)现场检查。建立全面筛查和重点核查工作机制,对全面筛查发现的疑点及时进行现场核查。对违规行为频发、医疗费用增长异常的协议医药机构实行重点核查,加大现场检查频次。

(三)第三方监督。每年组织社会监督员对协议医药机构医保服务情况进行明察暗访。

(四)专项整治。针对各协议医药机构医保管理中存在的问题,定期组织专项检查,进行集中整治。

(五)异地互查。建立全市医保监管联动机制,定期组织市、县(区)社会保险经办机构对辖区内协议医药机构互查,协同查处重点违规行为。

(六)履约考核。每年组织对协议医药机构医保服务协议履约情况进行考核,考核结果与调整总额控制指标及监督检查频次等挂钩(考核办法另行制定)。

(七)全过程监管。明确监管责任分工,对定点医药机构监督分片包干。责任人对医保数据分析、疑点筛查、核实处理等进行全过程跟踪。

第十五条  检查流程

(一)投诉举报

1.受理登记。接到举报时,属于受理范围的应进行登记,并调查核实;不属于受理范围的,应当向举报人说明原因。

  2.调查核实。依据受理的举报内容进行调查核实。调查或检查时应听取相对人的合理意见。

  3.结果反馈。调查核实后,应形成调查结果,并告知相对人。相对人在得知调查结果后,应在规定期限内提出申辩,对相对人提出的有效证据,检查部门应当进行复核。

  4.违规处理。查实或复核后认定的违规情形,根据情节轻重,应按规定进行处理,并将调查结果告知举报人。

(二)日常检查

1.信息筛查。运用医保智能审核系统,进行数据筛查、统计分析,梳理违规疑点,移交调查人员核实。

2.现场核实。核实疑点或日常检查时,工作人员应不少于两名,并向相对人亮明身份,告知核查事项及内容。

3.保存证据。检查过程中及结束后,检查人员应及时将调查违规行为的视频、录音、照片、笔录、发票清单、病历处方等资料存档。

4.违规处理。根据相关证据资料,确定违规行为,按照服务协议有关约定进行处理。

 

第四章  违约违规处理

第十六条  协议医药机构发生违规违约行为,社会保险经办机构视情节轻重,给予提醒约谈、通报、限期整改、不予结算费用、收缴违约金、暂停医保服务、提请信用管理部门列入失信管理、解除协议等处理。

医保责任医师发生医保违规行为,社会保险经办机构视情节轻重,给予警告、暂停或取消医保责任医师资格、通报所在单位及卫计主管部门、提请信用管理部门列入失信管理等处理。

参保人员发生医保违规行为,社会保险经办机构视情节轻重,给予改变待遇结算方式、不予结算费用、提请信用管理部门列入失信管理等处理。

第十七条  社会保险行政部门依据《社会保险法》、《江苏省社会保险基金监督条例》对协议医药机构、医保责任医师、用人单位及参保人员发生违法行为进行处理。违法事实情节严重,构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。

 

第五章   附则

第十八条  本办法所称社会医疗保险,包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、建档立卡低收入农户大病补充保险。生育保险、工伤保险监督,参照本办法执行。

第十九条  本办法由市人社局负责解释。

第二十条  本办法自印发之日起施行。

 
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